＜日本GMP的思考问题＞

今天我们先不讨论复杂的技术参数。我想请大家思考一个看似简单的问题：在我们日常工作中，是“记录事实”更重要，还是“记录正确”更重要？ 这二者有区别吗？
故事发生在一个原料药粉碎车间。指令书明确要求：“确认料斗空后，继续运行30分钟才能停机。” 这是一个关键的工艺参数，可能关系到物料的特定属性。”然而，操作员像往常一样确认料斗空后，却因为习惯性地遵循了其他产品的规程（15分钟停机），误将设备提前关闭。 一个看似无心的失误，此刻已经发生。这时主人公面临抉择。他选择了最糟糕的一种：不是报告偏差，而是反向修改料斗空确认时间，让时间差恰好变成30分钟，并备注笔误。 他让记录”完美”了，但真相被掩盖了。
PMDA指出的风险一针见血：这不仅是数据真实性问题，更是系统性的质量文化崩溃。一旦默许这种行为，所有记录的可信度都将归零。
根据这个问题，我们想想：
-为什么操作员宁愿造假也不愿报告？ 是我们的偏差报告流程太复杂？还是氛围让人害怕被追责？
-还有为什么多次发生却无人察觉？ 是我们的记录审核流程形同虚设，还是审核人员缺乏质疑的意识和能力？
-甚至是我们的SOP设计是否存在隐患？ 不同产品相似的指令是否容易混淆？我们是否为操作员提供了足够防错的指导？
今天我们来学习下日本GMP第十条第三项及第四项的药品及医药部外品生产管理和质量管理标准的省令。
关于为使记录符合指令而进行的不当修改
≪相关 GMP 省令 ** 条款：第十条第三项及第四项≫
** GMP 省令：指《关于药品及医药部外品生产管理和质量管理标准的省令》
（平成 16 年 12 月 24 日 厚生劳动省令第 179 号）
一、问题指出案例

＜背景＞

为使记录与指令书保持一致而修改记录的案例
• 根据 GMP 省令规定，需依据生产指令书开展生产作业，并留存相应记录。
• 在原料药粉碎工序中，该生产厂的生产指令书要求：确认粉碎设备的进料料斗为空后，“30 分钟后” 停止粉碎设备。
• 作为该作业的记录，生产记录需填写 “料斗空确认时间” 及 “粉碎结束时间”。

＜确认的案例＞

• 负责人记录了 “料斗空确认时间”。之后，在确认料斗为空后仅 15 分钟便 “误将” 粉碎设备停止，并记录了 “粉碎结束时间”。原因是该负责人混淆了作业要求 —— 另有多个产品的粉碎作业要求 “确认料斗空后 15 分钟停止设备”。
• 负责人发现实际操作与生产指令书要求存在偏差后，将 “料斗空确认时间” 以 “填写错误” 为由，修改为从 “粉碎结束时间” 往前追溯 30 分钟的时间。
• 上述此类不当修改在其他批次中也存在，但管理人员未察觉。
＜问题点・风险＞
• 当实际作业内容与指令要求存在偏差时，无法保证产品是按照规定的生产方法制造的，存在对产品质量产生重大影响的风险。
• 若产品质量出现问题，将无法开展有效的原因调查。

（标注：日本国内 / 原料药生产厂）

＜检查要点（Check Point）＞

• 是否营造了能够如实报告人为失误的工作环境？
• 当发生与指令要求不符的作业时，是否建立了偏差处理机制？
• 是否对记录进行了妥善审核？

＜重要提示＞

• 如实、客观地记录事实是 GMP 的基本原则。当出现失误时，篡改记录的行为是不恰当的。
• 若确认存在记录未恰当填写的情况，不仅该事件本身会受影响，还会损害生产厂所有记录的可信度。
• 即使单个事件的质量风险较低，但多个此类事件累积，仍有可能引发对产品质量产生重大影响的严重缺陷。
• 重要的是不追究失误本身，而是建立能够及时发现失误、并推动原因调查与预防再发生的机制，同时营造相应的工作氛围！
• 如实报告失误是开展后续改进工作的第一步！

今天这个案例，希望不仅仅是一个故事。它更像一面镜子，照出我们质量管理中可能存在的脆弱环节。让我们以此为契机，共同思考：我们如何能从制度和文化上，确保我们的每一笔记录，都是对事实的忠诚写照，而不是对“正确”的刻意迎合？大家的每一个想法，都是我们构建更稳健质量体系的重要一步。

引用：问题指出案例快报

<ORANGE*Letter（橙色通报函）>https://www.pmda.go.jp/review-services/gmp-qms-gctp/gmp/0011.html