Good morning, everyone! Let’s talk about something important today – making medicine.
Imagine a super clean room where medicine is put into small bottles. We need to make sure this room has no germs, right?
But here is a problem: the factory checks for germs in many spots. Sometimes, they find germs in the most important places. However, they mix all the results together and look at the average number. If the average number is low, they say, "It's OK."
But is it really OK? No! Even one germ in the wrong place is a big danger for people who use the medicine.
So, what should we do? We must be stricter! If we find any germ in the super clean area, we need to stop, find out why, and fix the problem immediately. We can't just hide behind an average number.
Let's learn how to do this better.
指出案例：环境监测存在污染风险评估不足的问题
相关日本 GMP 省令条款：第二十四条第一项
**GMP 省令全称：《关于药品及医药部外品生产管理和质量管理标准的省令》（平成 16 年 12 月 24 日 厚生劳动省令第 179 号）

＜背景＞

◆GMP 省令规定，无菌药品生产企业的作业区域，需根据产品种类、剂型、特性、生产工艺及操作内容等，适当设定并管理作业环境的洁净度。
◆该生产企业在开放式洁净棚内，实施过滤灭菌法的安瓿制剂充填工序（Grade A 环境，相当于 Class 100、ISO 5 级）。
◆落下菌、设备表面附着菌、操作人员附着菌均在多个点位检测，按检测项目对结果取平均值进行评价。
Grade A 环境微生物管理标准设定为 “各检测项目平均值＜1 CFU”。

＜确认的事例＞

Grade A 环境下，多个监测点位检测出细菌，但企业仍判定为符合管理标准（平均值达标），未实施原因调查及纠正措施。
具体检测结果：
• 落下菌：3 个点位结果 0、1、1 CFU，平均值 0.66 CFU（判定符合）
• 设备表面附着菌：3 个点位结果 0、2、0 CFU，平均值 0.66 CFU（判定符合）
• 操作人员A：右手五指 1 CFU、左手五指 0 CFU，平均值 0.5 CFU（判定符合）
• 操作人员 B：左右手五指均为 0 CFU（判定符合）

＜问题点与风险＞

◆高风险区域（如打栓前安瓿通过的生产线）检测出细菌，可能导致产品微生物污染，无法保证无菌性。

◆即便设备或操作人员资质存在问题，也未明确原因，未采取适当纠正 / 预防措施，可能在高污染风险状态下持续生产。（日本国内/无菌制剂生产工厂）

＜Check Point！＞

□无菌操作生产时，是否采用能适当监测环境污染风险的评价方法（需考虑监测对象、采样位置、时机、频率、处置标准等）。
□是否因单纯平均多个监测点位结果，而低估污染风险。
□Grade A 等无菌操作区域检测出细菌时，是否对产品质量影响进行评估。
关键提示
✓环境监测是无菌性保证的关键！需恰当实施监测，并基于结果合理评估调查必要性及对产品质量的影响。
✓即将实施的 PIC/S ***Annex 1 修订版中，Grade A 环境微生物处置限度为 “无生长（No growth）”，且规定 “Grade A 环境任何细菌生长结果均需调查”。
✓设备维护管理、作业人员资质确保、无菌性保证相关验证等综合活动，直接关联污染控制策略（CCS：：Contamination Control Strategy）的构建。

引用：ＧＭＰ指出事例速报（橙色信函）https://www.pmda.go.jp/review-services/gmp-qms-gctp/gmp/0011.html