令和 8 年 8 月 10 日，日本厚生劳动省医药局监视指导・麻药对策局向全国各都道府县药品主管部门下发事务通知，对外正式推出《问题发现・根本原因查明手册（基础篇）》。该手册依托令 5 至 7 年度厚劳行政推进补助项下医药医疗器械监管科学政策专项研究编制，由熊本保健科学大学蛭修教授担任项目负责人，联合 PMDA 医药品医疗器械综合机构、全国各地方药监部门、各类制药行业协会、原料药企业、CMO 机构、高校专家组建研究团队，整合行业一线实操经验与监管要求完成编撰。通知同步抄送日本制药团体联合会、仿制药协会、OTC 行业组织、欧美在日药企委员会等全产业链相关机构，要求各地药监部门向辖区内所有医药生产经营企业全面宣贯，作为药品质量隐患排查、偏差根本原因调查的官方标准实操参考文件。

本次手册出台直击日本制药行业现存质量管控痛点：不少企业遭遇生产、检验偏差后，为追赶交付进度仅开展表面整改，未深度挖掘底层诱因，导致同类问题反复发生；部分企业压缩异常处置时间、忽视质量前置管理，甚至催生不合规操作、数据造假等重大合规风险；同时行业内新人、基层 QA/QC 人员缺少标准化、具象化的问题分析工具，偏差调查水平参差不齐。基于此，手册确立四大核心编制目标：一是推动企业从 “事后处置” 转向 “前置防控”，主动挖掘生产全周期潜在质量隐患；二是统一偏差、不良事件的调查逻辑与分析工具，形成可落地的纠正预防措施（CAPA）闭环；三是自上而下培育质量优先的企业质量文化，要求经营管理层制定贴合现场实际的生产计划，预留异常调查处置时间，搭建员工自由上报质量疑虑的沟通渠道；四是面向行业基层从业者打造轻量化学习资料，手册分为基础篇、应用篇两个独立分册，企业可根据自身人员能力、管控需求单独选用。

手册整体分为两大核心模块，分别对应事前隐患识别与事后根源追溯两大质量管控环节，配套大量制药车间、实验室真实案例、标准化图表、操作模板，兼顾入门学习与现场落地实用性。

第一部分聚焦「问题发现」，明确 “问题即理想标准与现场实际状态的差距”，强调隐患识别不能被动等待事故爆发，而要主动质疑现有作业流程，将各类细微异常视作企业改善的正向机遇，并划定四大核心执行准则：坚持三现主义，所有排查必须深入现场、核验实物、结合实际工况，杜绝纸面空想；树立全员隐患意识，搭建顺畅的上报、反馈机制，鼓励员工主动反馈细微违和感；按照重要性、紧急程度将隐患分级，划分四类处置优先级；推行多岗位、多工龄人员协同评估，避免单一视角造成隐患遗漏。同时手册系统梳理一套适配制药场景的基础识别工具，涵盖 5S 现场管理、常态化车间现场巡检、跨部门头脑风暴、标准化核查清单、休哈特控制图（遵循 JIS Z 902 判定标准），以及帕累托图、直方图、散布图等 QC 七大统计工具，同时引入行业技术专家协同研判机制，每类工具均配套标签混淆、设备腐蚀预警、记录录入失误等真实落地案例，直观展示隐患捕捉路径。

第二部分为「根本原因查明」专项内容，明确仅做临时处置无法杜绝同类偏差复发，必须深挖可通过制度、流程、设备优化实现根治的底层根源。手册推出四大标准化分析工具，企业可单独使用或组合联用：头脑风暴依托 5M1E（人、机、料、法、测、环境）框架梳理诱因，还可根据企业实际拓展管理、维保等补充维度，同时提示新人、工艺变更、长期未操作（3H）三类高人为失误场景；5Why 五问分析法通过层层追问挖掘深层机制，配套逻辑校验方法，规避简单将问题归咎于员工粗心；鱼骨（特性要因）图从六大维度系统梳理全部潜在诱因，覆盖异物混入、标准品数据录入错误、计量器具超期校准、清洗残留等多类典型制药偏差；IS/IS NOT 分析法通过对比问题发生与未发生的场景差异，快速缩小诱因排查范围。同时手册引入基于 ICH Q9 标准的风险评估体系，以 “风险 = 发生概率 × 严重程度” 为核心计算逻辑，采用定性风险矩阵、定量 RPN 评分两种分级方式，将偏差划分为高、中、低三类，匹配对应深度的调查流程，且要求所有调查过程完整书面归档，作为 GMP 内审、监管核查支撑材料。

为帮助企业规避调查误区，手册专门整理大量药企反面典型案例，罗列行业高频错误调查行为：仅依靠片面线索仓促下定论、调查全程只追责人员却未优化系统流程、无依据过度深挖导致对策无法落地、仅实施短期整改未同步更新 SOP 与培训体系、忽略物料特性、跨部门信息壁垒等系统性底层诱因，清晰展示浅层调查带来的问题反复、额外成本损耗等不良后果，为行业划定调查红线。

该手册适用范围覆盖原料药、仿制药、OTC 制剂、CMO 委托生产等全类型医药制造企业，囊括记录疏漏、设备故障、检验异常、异物混入、交叉污染、计量器具管理缺陷、文件漏洞等全部类型质量偏差。对于行业从业者而言，既是新人、基层 QA、车间管理人员开展日常隐患排查、偏差调查的实操工具书，也是企业搭建 GMP 培训体系、完善持续改善 PDCA 循环的标准化教材。日本厚劳省同步引导全行业将手册方法常态化融入日常生产管理，通过前置隐患发掘、标准化根源调查、长效纠正预防机制，全方位降低药品安全与合规风险，夯实全产业链药品质量保障能力。

公司介绍：

法玛培明医药咨询（Pharma Planning）

企业官网：https://famapeiming.com/contact/

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