以下出自日本官方橙色信（ORANGE Letter）≪相关日本GMP省令条款：第三条之三、第五条、第十一条等≫

指出事例：

GMP省令：关于药品及医药部外品生产管理与质量管理标准的省令（2004年12月24日 日本厚生劳动省令第179号）​（日本国内／非无菌制剂生产厂）​

在产品检验中出现了不符合标准（OOS）的结果，但工厂反复进行复验直至符合标准，并且制作了无法看出曾经做过复验的记录，然后采用了符合标准的复验结果。

＜背景＞

◆ 日本GMP省令要求：在检验过程中出现不符合标准的结果时，必须查明其原因，采取必要的纠正措施及预防措施，并制作和保存相关记录。

＜已确认的事实＞

◆ 该生产厂在部分检验中频繁发生OOS或OOT，但并未进行原因调查和影响评估，而是复验至符合标准为止、仅记录符合的结果——这种不当做法已被当作惯例执行。

◆ 此外，对于此类质量管理业务上的问题，医药品生产管理者未向生产企业报告需要改善的事项，也未依据PQS的运行方针采取适当的改善应对。

＜问题点・风险＞

◆ 在OOS等频繁发生的情况下，若未实施原因调查、对质量的影响评估以及纠正・预防措施，则质量未经适当评估的药品可能流入市场，可能导致重大危害的发生。

＜其后的应对＞

◆ 此外，若对质量问题及PQS运行上的问题的应对，未作出必要的意见提出与判断，未采取质量保证所需的措施，则PQS本应发挥的持续改善功能将受损，原本的问题会大幅恶化，可能演变为关系组织存续的重大事案。

◆ 该生产厂调查了所有相关流通批次的影响。并且，鉴于对质量问题和不当做法的确认与改善未能充分发挥作用，采取了纠正措施。

◆ 生产企业认识到公司组织层面的参与不足，采取了强化责任董事的参与、重新审视组织体制、改善公司内部沟通等根本性改善措施。

检查要点（Check Point）

※另请参阅日本官方橙色信（ORANGE Letter）第16号、GMP圆桌会议（第4次/第5次）的召开报告。
• 是否将所有事实如实地记录下来？是否实施了客观、恰当的审核与批准？
• 各部门是否通过客观手段确认不存在未被报告的问题（OOS、偏差、异常等）？
• 是否建立了相应体制，使医药品生产管理者在认识到质量问题时，能够向生产企业提出必要的意见并推动改善？
• 经营层是否掌握生产现场的问题与实际情况，并为提升质量发挥积极的领导力？

没有经营层的领导力，质量文化就无法培育

✓ 在培育Quality Culture方面并不存在绝对的方法论，但组织内的负责人、尤其是经营层的领导力至关重要；据说维持 高生产率的组织建设，其基础在于"确保心理安全感"。无论上下左右，如果没有能够坦率交换意见的风气，学习与成长都无从期待。

✓ 认识到质量问题，与正视该问题是两回事。对于至今仍未解决的问题，是否真诚面对，并真正转化为必要的判断与改善行动——为培育将问题认识转化为改善行动的质量文化，请重新检查贵公司PQS的实际运行状况。

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一个 OOS 如何演变为组织存续问题：五级失效，性质逐级升级

事例中最致命的一句话是“制作了让人看不出做过复验的记录”。复验本身在日本检查官眼里并不构成造假，甚至是被允许的：OOS调查的第二阶段本就包含复验。但“复验合格后只记录合格结果”改变了事件性质：它从“实验室能力不足”变成“管理层决定隐瞒”。后者在PMDA体系下直接关联到许可与承认的存续，前者只是改善指导。

国内GMP实践中“复验”边界长期模糊，很多厂把复验当常规纠偏手段。要先立“复验规则”，再谈数据：初始OOS不得由复验结果单独推翻；复验必须走预先批准的OOS调查SOP、有第二阶段实验室调查结论、写明取样与假设；所有复验次数与结果必须全部入档。

原文写的并非“发生了OOS”，而是“OOS或OOT频繁发生却未做原因调查”。也就是说，一个厂就算所有批次都放行了，只要趋势上频繁漂移而无人追查，照样构成重大指摘。

很多企业最容易踩的坑就是这条：认为“合格了就没事”。但年度质量回顾太粗，需要批次级、月度级的OOT监控，把“合格但持续向限度漂移”当作前置失效信号来处理。

另外日本这里点名的是医药品生产管理者的意见具申义务：发现问题必须向生产企业（法人）报告并推动改善。对应的质量管理负责人/质量受权人，多数在形式上有这条职责，实质上没有这条路径：任命来自老板、考核来自老板、交期压力来自生产系统，于是选择“技术化消化”。作为落地动作，设质量例会（Quality Council），产出书面的“质量问题上报书”，经营层签收并回应处置决定，全部留档。留档是关键：它既是日本检查官要看的治理证据，也是质量负责人自身的免责链条。

PMDA把“経営陣のリーダーシップ（领导力）”写进检查要点，查的是痕迹。管理评审是否真的讨论了质量问题、质量目标与产量/成本冲突时谁赢了并且有没有记录、高管有没有下现场、检测能力和人力有没有投入。管理评审流于形式，是中国企业最普遍、也最容易被抓的失分点。

四个Check Point里最容易被忽略的是第二条：“以客观手段确认各部门不存在未被报告的问题”。这需要匿名渠道、离职面谈、审计追踪回溯、内审有效性验证。反面推论很清楚：如果一个厂连年内审都没发现任何实质性不符合项，检查官不会认为它完美，而会认为它的发现机制坏了。

​这一点值得直接讲给工厂质量部听。一旦OOS隐瞒被认定，日本这边不只是“这一批”的问题——

• 触发全流通批次的影响调查（我方要能回答“已出口日本的哪些批受牵连”）；
• 需要判断是否触及承认书/MF 事项与实际记录的一致性，以及是否构成变更管理（省令第14条）​下的申报义务；
• 结果可能是GMP适合性调查不合格，日本客户对整条中国供应链的信任下调，不是丢一个品种，是丢一条线。

ORANGE Letter No.16 加上第4、5次GMP圆桌会议的反复宣贯，说明这是PMDA近年持续加码的检查主题，不是孤例——下一轮实地调查大概率会沿着“审计追踪回溯＋OOT趋势＋上报记录”这条线来问。建议提前按这三点准备模拟问答和原始记录。

●公司介绍

法玛培明医药咨询（Pharma Planning）
企业官网：https://famapeiming.com/contact/　https://www.pharma-planning.com

法玛培明由前日本 PMDA 检查官团队组建，深耕日本市场十五年，累计服务 220 余家企业、落地 1400+ 合规成功案例，可为海外药企提供日本市场准入、药事体系搭建、资料编制、PMDA 现场迎检一站式全链条合规服务，业务涵盖境外制造商认定、MF 注册、PMDA 全程陪同核查。

同时提供 PMDA 官方标准中日英三语合规翻译，为日本本土一线 GMP 合规翻译服务商：符合 PMDA 核查硬性要求——监管明确禁止企业内部人员承担检查翻译；我方第三方翻译文件、口译服务可直接用于备案与现场核查，完全贴合日本 GMP、PIC/S、ICH 法规，杜绝翻译不合规引发整改、核查失败风险。

资深制药专家团队支撑：译员均兼具中日英母语能力与制药法规专业储备，团队核心包含前 PMDA 检查员、跨国药企管理层，精通 CTD 撰写、MA 许可申报、GMP 审计、模拟核查等全场景翻译，拥有大量跨国药企实战服务经验，译文可直接落地合规业务。

三语一体化跨境合规服务：中日英笔译、口译全覆盖，统一法规／技术／商务专业术语，适配 PIC/S 国际监管标准，帮助国内原料药、制剂企业顺畅应对 PMDA 突击检查、地方药监常规审计，打通中日医药跨境业务合规壁垒。
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