思考问题
・多品种生产企业普遍面临 “操作负担增加” 的问题，我们结合 4 个事例分析下该问题可能诱发哪些连锁性质量违规？
・事例④中 “个人笔记替代最新版规程文件” 的行为，会存在哪些潜在风险？为何生产频次低的产品更容易出现这类违规？
・多个事例提到 CAPA 执行不到位（如未横向展开、计划未完成即宣告结束），从企业管理角度分析，可能导致 CAPA 失效的根源有哪些？
带着这些思考问题，我们一起看看关于在多品种生产工厂中确认出的违规事例
≪相关 GMP 省令 ** 条款：（详见指出事例正文中的引用）≫
** GMP 省令：关于药品及医药部外品生产管理及质量管理标准的省令
（平成 16 年 12 月 24 日 厚生劳动省令第 179 号）
引用第 18 号 2025 年 1 月 PMDA 药品质量管理部
指出事例
＜指出事例①：偏差管理＞（GMP 省令第十五条第一项第二号及第三号）
⚫ 虽规定需在偏差发生日起 1 周内完成偏差报告编制，但实际长期存在 2～3 个月的延迟，也未确认延迟 原因，也无相关记录留存。此外，还发现多起未采取纠正措施及预防措施（CAPA：Corrective Action / Preventive Action）的偏差事例。
⚫ 根据指示针对未完成事项，优先处理可能影响已上市产品的案例，按SOP及时推进应对。同时调查了偏差报告未能按时合成的原因，通过强化进度管理机制等方式采取必要措施。
（日本国内/非无菌制剂生产工厂）
＜指出事例②：偏差管理、SOP规程文件管理＞（GMP 省令第十五条第一项第二号及第八条第一项第二号）
⚫ 针对流动层造粒干燥机部分部件缺失仍进行造粒的偏差事例，虽然计划其 CAPA 计划修订是适用于安装及确认所有设备的规程文件，但实际仅修订了该缺失部件设备的专属规程文件即宣告 CAPA 完成，未向其他设备进行横向展开推广。
⚫ 指导要求了筛选可能发生同类偏差的设备并实施横向展开的同时，也调查初始计划未完成却宣告关闭 CAPA 的原因，并采取相应整改措施。
（日本国内／非无菌制剂生产工厂）
＜指出事例③：交叉污染防止管理＞（GMP 省令第八条之二及第九条第一项第一号）
⚫ 生产设备的清洗规程仅制定了适用于所有设备的基本清洗原则，未明确各设备经清洗验证后的具体清洗流程。部分设备虽编制了带照片的详细清洗规程，但其余 100 余台设备均未制定专属清洗规程。
⚫ 指导要求了调查现有清洗规程的适用性并提交报告，同时以文件形式明确经验证的清洗规程。
（日本国内／非无菌制剂生产工厂）
＜指出事例④：规程文件管理＞（GMP 省令第八条第一项第二号及第十条第三号）
⚫ 生产频次较低的产品时，现场工作人员会携带记录操作要点的个人笔记进行操作参考。存在因参照笔记导致实际操作与最新版规程文件不一致的风险。
⚫ 指导要求是通过完善指导记录文件进行改善。
（日本国内／非无菌制剂生产工厂）
温馨提示
您是否已无暇关注每一款产品、每一件事象的细节？
✓ 在多品种生产场景下，设备共用、生产工艺多样化会加重规程书编制的负担以及切换品种等操作负担，同时可能提高故障发生风险及带来质量问题的影响扩散风险。
✓ 尤其作业负担增加易引发疏漏与应对延迟，需充分考虑资源不足的问题。
✓应该重点关注药品质量体系的实际运行效果，即需持续审慎监控多品种生产可能产生的弊端，及时向管理层汇报。管理层应主动收集一线信息并提供支持。
✓ 当发现资源不足的征兆时，切勿将责任推给一线部门，需营造全公司齐心协力、主动前置应对的企业氛围，强化全员质量意识。再次恳请各位坚守 "质量第一" 的理念，持续落实日常细致化管理。
引用: GMP 指摘事例速报 <橙色信函> https://www.pmda.go.jp/review-services/gmp-qms-gctp/gmp/0011.html
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